2025年8月12日,广西河池市大化瑶族自治县人民政府发布大化县某公司分布式光伏项目“3·24”一般机械伤害事故调查报告。
据悉,2025年3月24日17时20分许,A公司分布式光伏项目发生一起一般机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失103万元。随即政府成立事故联合调查组。
经调查认定,大化县A公司分布式光伏项目“3·24”一般机械伤害事故是一起因施工人员违规使用角磨机冒险作业,工程施工方未落实安全生产管理工作而引发的一般生产安全责任事故。
事故原因分析
(一)直接原因
韦某茂(死者)安全意识淡薄,未经安全生产教育和培训合格上岗,不掌握角磨机使用安全操作规程,未正确佩戴和使用劳动防护用品,仍使用无砂轮防护罩的角磨机切割四方管钢架,导致角磨机砂轮片爆裂,砂轮碎片弹射到韦某茂颈部,致使其左侧动脉破裂,抢救无效死亡。
(二)间接原因
A公司未对韦某茂组织开展安全生产教育培训工作,未向其进行安全技术交底,未为其提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,未制定项目施工方案及现场应急处置方案。
四、对相关责任人及相关单位、部门的处理建议
(一)韦某茂(死者),对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究其责任。
(二)B公司,光伏项目的备案单位,在备案项目发生事故后拒绝接受事故调查组询问和提供有关情况、资料,建议由行业主管部门大化瑶族自治县发展和改革局依法依规对B公司进行处理。
(三)C公司作为光伏系统提供商,农富民光伏项目发生事故后拒绝接受事故调查组询问和提供有关情况、资料,建议由行业主管部门大化瑶族自治县发展和改革局依法依规对C公司进行处理。
(四)A公司作为施工单位,对事故的发生负有责任,建议由大化瑶族自治县应急管理局依法予以行政处罚。
(五)自治县发展和改革局,对光伏建设项目监督指导工作效果不佳,业务人员能力欠佳,建议向自治县人民政府作出书面检查。
全文如下:
大化县A公司分布式光伏项目“3·24”一般机械伤害事故调查报告
2025年3月24日17时20分许,A公司分布式光伏项目发生一起一般机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失103万元。
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,经大化瑶族自治县人民政府同意,成立了由自治县分管副县长任组长,自治县应急管理局、公安局、人力资源和社会保障局、发展和改革局、总工会,大化镇人民政府为成员单位的大化瑶族自治县“3·24”事故调查组,并依法邀请自治县纪委监委派员参加,开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、人员问询等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。
经调查认定,大化县A公司分布式光伏项目“3·24”一般机械伤害事故是一起因施工人员违规使用角磨机冒险作业,工程施工方未落实安全生产管理工作而引发的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生项目基本情况
备案分布式光伏项目:广西大化瑶族自治县****农富民29.61KW分布式光伏发电建设项目(以下简称“农富民光伏项目”),项目总投资:103635元,项目利用屋顶面积80平方米,总装机容量为29.61KW,年平均发电量约2.9万度。项目采用每户独立380V并网,并网方式为全额上网,台区内就近消纳。项目代码:2503-****-04-01-****。拟开工时间:2025年3月,拟竣工时间:2025年12月。
(二)事故发生单位、事故人员及事故相关单位基本情况
1.事故发生单位基本情况
A公司(以下简称“A公司”),农富民光伏项目施工单位,统一社会信用代码:****,法定代表人:杨****,成立日期:2019年3月26日,注册地:****,经营范围:建设工程施工;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;施工专业作业;电气安装服务;建筑劳务分包;建设工程设计(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)一般项目:普通机械设备安装服务;电力行业高效节能技术研发;发电技术服务;太阳能发电技术服务;光伏发电设备租赁;光伏设备及元器件销售;太阳能热利用产品销售;太阳能热利用装备销售;太阳能热发电产品销售;太阳能热发电装备销售;风力发电机组及零部件销售;风力发电技术服务;海上风电相关装备销售;专业设计服务;工业设计服务;图文设计制作;规划设计管理;合同能源管理;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;工程管理服务;运行效能评估服务;标准化服务;储能技术服务;智能输配电及控制设备销售;配电开关控制设备销售;工程和技术研究和试验发展;信息技术咨询服务;新材料技术推广服务;工程造价咨询业务;配电开关控制设备研发;发电机及发电机组销售;机械电气设备销售;新能源原动设备销售;电工仪器仪表销售;智能仪器仪表销售;电子专用设备销售;电子专用材料销售;先进电力电子装置销售;电线、电缆经营;光纤销售;充电桩销售;劳务服务(不含劳务派遣)(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动),登记机关:如东县行政审批局。2024年9月9日与C公司签订有《光伏电站服务协议》,获得C公司授权施工光伏建设项目区域:在广西壮族自治区河池市人民政府行政管辖范围内对屋顶资源进行安装施工。
2.事故人员基本情况
韦某茂(死者),男,群众,系A公司电焊工,平常从事光伏项目安装工作,在事故中死亡。
3.事故相关单位基本情况
(1)B公司(以下简称“B公司”),农富民光伏项目备案单位,统一社会信用代码:****,法定代表人:胡**,成立日期:2023年4月17日,经营范围:发电业务、输电业务、供(配)电业务;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:发电技术服务;太阳能发电技术服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外);光伏发电设备租赁;光伏设备及元器件销售;合同能源管理;工业工程设计服务;太阳能热发电装备销售;太阳能热发电产品销售;太阳能热利用装备销售;太阳能热利用产品销售;新兴能源技术研发(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动),登记机关:桂林市临桂区市场监督管理局,注册地:****。
备案申报承诺:①本单位承诺对备案信息的真实性、合法性负责;②本单位将严格按照项目建设程序,依法合规推进项目建设,规范项目管理;③本单位将严把工程质量和安全关,建立并落实工程质量和安全生产领导责任制,加强项目社会稳定风险防范;④项目备案后发生较大变更或项目停止建设,本单位将及时告知原备案机关;⑤本单位定期通过广西投资项目在线审批监管平台报送项目开工、建设进度、竣工的基本信息;⑥本单位知晓并自担项目投资风险。
(2)C公司(以下简称“C公司”),光伏系统提供商,统一社会信用代码:****,法定代表人:张*,成立日期:2015年11月18日,经营范围:建设工程施工;发电业务、输电业务、供(配)电业务;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;供电业务;住宅室内装饰装修;建设工程勘察;建设工程设计;公路管理与养护;道路货物运输(不含危险货物);电气安装服务;水力发电。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:对外承包工程;太阳能发电技术服务;工程管理服务;工程造价咨询业务;招投标代理服务;政府采购代理服务;采购代理服务;电力设施器材制造;电工仪器仪表制造;电气设备销售;机械电气设备销售;电线、电缆经营;光伏发电设备租赁;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;电动汽车充电基础设施运营;充电桩销售;集中式快速充电站;输配电及控制设备制造;家具安装和维修服务;工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外);土石方工程施工;房屋拆迁服务;园林绿化工程施工;住房租赁;人力资源服务(不含职业中介活动、劳务派遣服务);水泥制品销售;装卸搬运;风力发电技术服务;新兴能源技术研发;电工器材制造;机械电气设备制造;泵及真空设备销售;机械设备租赁(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动),登记机关:永州市市场监督管理局,注册地:****。2024年9月9日与A公司签订有《光伏电站服务协议》,授权A公司光伏建设项目区域为:在广西壮族自治区河池市人民政府行政管辖范围内对屋顶资源进行安装施工。
经查:C公司在大化瑶族自治县无分布式光伏项目备案。
(三)事故发生单位安全管理情况
1.B公司,农富民光伏项目的备案单位,未履行备案申报承诺的依法合规推进项目建设,规范项目管理;严把工程质量和安全关,建立并落实工程质量和安全生产领导责任制,加强项目社会稳定风险防范的承诺,农富民光伏项目发生事故后拒绝接受事故调查组的调查询问,拒绝提供相关情况和资料。
2.C公司,授权A公司在广西壮族自治区河池市人民政府行政管辖范围内对屋顶资源进行安装施工,为户用光伏系统提供商,在A公司施工的农富民光伏项目发生事故后,拒绝接受事故调查组的调查询问,拒绝提供相关情况和资料。
3.A公司,农富民光伏项目施工单位,未编制该项目施工方案和施工应急预案,在该项目实施过程中未落实安全生产责任制、安全操作规程;未安排专门人员进行现场安全管理;未严格审核施工人员从业资质,特种作业人员均未持有效证件上岗;未依法组织对作业人员进行入场安全生产教育和培训合格上岗;未按规定为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员正确佩戴和使用等违规行为。
(四)负有安全生产监管部门履职情况
自治县发展和改革局,2024年2、3、4、5、9、12月份对辖区内在建电力企业开展安全检查共7次,2025年第一季度开展安全检查共2次,所有检查记录没有发现任何安全隐患,业务人员能力欠佳,行业指导水平有待提升。
(五)事故发生经过
因农富民光伏项目安装屋顶延伸出去90厘米,村民有异议,要求整改。2025年3月24日12时许,在A公司大化项目管理员韦某宇的带队下,会同韦某茂、蓝某、韦某豪到农富民光伏项目点对村民提出的异议进行整改,经现场与村民商定,将原延伸出屋顶90厘米的方案改为延伸30厘米的方案。商定整改方案后,韦某宇离开去都安查看其他项目,韦某茂、蓝某、韦某豪去吃完午饭后回到农富民光伏项目点开工作业。按照实际工作情况,蓝某与韦某茂在农富民光伏项目楼顶后平台施工作业,韦某豪在前平台施工作业。蓝某负责拆卸铁架上的需整改的四方钢管,韦某茂负责使用角磨机切割铁架上需整改的四方钢管,韦某豪负责涂抹沥青进行屋顶防水处理。17时20分许,作业中的蓝某听见韦某茂发出“啊”的叫声,随即发现韦某茂手中的角磨机已掉落在地,角磨机砂轮片已爆碎,他一只手抓着梯子,一只手捂着脖子,血流不止。蓝某立即跑向韦某茂身边并呼喊韦某豪来相助。蓝某跑到韦某茂身旁后,将其从梯子上抱下,用右手半抱着他身子,左手按压他脖子颈动脉的伤口处(角磨机砂轮碎片还卡在颈动脉处),阻止血流,但无法控制血向外流。韦某豪随即赶到后,合力将韦某茂放置于地上,此时,韦某茂还有意识,但已经说不出话。韦某豪使用手机拨打120急救电话,随后,韦某豪又用韦某茂的手指解锁其手机,拨打项目管理员韦某宇电话汇报,韦某宇接到电话后指示韦某豪拨打120急救及110报警,韦某豪拨打急救电话和报警电话后到一楼守候了一分钟,又回到楼上替换蓝某救助韦某茂,按照蓝某之前的操作,让韦某茂坐在自己的腿上,一只手继续压着韦某茂出血的伤口处等待救援,蓝某则下楼等候120救护车。17时52分120救护车抵达现场开展救治,经现场医护人员确认,韦某茂已无生命体征,双侧瞳孔散大固定,左侧颈部可见2处伤口,分别长约5cm及3cm,已无活动性出血,心音及呼吸消失,大动脉博消失,17时57分心电图呈直线,已无抢救意义,宣布临床死亡。不久后,公安机关、镇政府、社区、发展改革局、应急管理局等相关部门也相继到达现场,开展善后处置工作。
(六)事故现场情况
农富民家楼顶分为前平台和后平台,中间是一个露天天井,天井两侧楼梯连接前后平台,后平台比前平台高2米左右,并砌有一堵60厘米高的水泥砖墙。
(图四)为事故后平台施工作业现场
(七)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡,依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/6721-1986)等标准和有关规定核定,事故直接经济损失为103万元。
二、事故应急处置情况
2025年3月24日,事发现场工作人员韦某豪于17时27分打120急救电话,17时52分救护人员到场救治,17时57分宣布临床死亡。3月24日19时许,自治县人民政府接到自治县公安局报告该起事故信息,立即组织自治县应急管理局、发展改革局,大化镇人民政府等部门第一时间赶赴现场开展善后处置工作。在自治县人民政府有关部门的协调下,3月27日,A公司与死者家属达成了赔偿协议,善后工作已妥善处理。该起事故信息报送渠道通畅,信息流转及时,应急响应迅速,响应程序正确。
三、事故原因分析
(一)直接原因
韦某茂(死者)安全意识淡薄,未经安全生产教育和培训合格上岗,不掌握角磨机使用安全操作规程,未正确佩戴和使用劳动防护用品,仍使用无砂轮防护罩的角磨机切割四方管钢架,导致角磨机砂轮片爆裂,砂轮碎片弹射到韦某茂颈部,致使其左侧动脉破裂,抢救无效死亡。
(二)间接原因
A公司未对韦某茂组织开展安全生产教育培训工作,未向其进行安全技术交底,未为其提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,未制定项目施工方案及现场应急处置方案。
四、对相关责任人及相关单位、部门的处理建议
(一)韦某茂(死者),对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究其责任。
(二)B公司,光伏项目的备案单位,在备案项目发生事故后拒绝接受事故调查组询问和提供有关情况、资料,建议由行业主管部门大化瑶族自治县发展和改革局依法依规对B公司进行处理。
(三)C公司作为光伏系统提供商,农富民光伏项目发生事故后拒绝接受事故调查组询问和提供有关情况、资料,建议由行业主管部门大化瑶族自治县发展和改革局依法依规对C公司进行处理。
(四)A公司作为施工单位,对事故的发生负有责任,建议由大化瑶族自治县应急管理局依法予以行政处罚。
(五)自治县发展和改革局,对光伏建设项目监督指导工作效果不佳,业务人员能力欠佳,建议向自治县人民政府作出书面检查。
五、事故防范和整改措施
(一)深刻汲取事故教训,督促企业严格落实安全生产主体责任。各乡(镇)党委政府、各有关部门要深刻汲取事故教训,全面开展光伏建设项目事故隐患排查治理,严格督促光伏建设项目各方严格执行安全管理规定,加强从业人员安全生产教育培训,及时制止和纠正从业人员违规作业行为,防范类似事故的发生。
(二)加强项目审批管理。自治县发展和改革局要严格审查分布式光伏项目的备案、核准等手续,确保项目符合国家和地方的能源发展规划、产业政策以及安全标准等要求。对不符合条件的项目,不予审批通过,从源头上把控项目的安全风险。
(三)提升安全监管水平,强化行业指导与监督。自治县发展和改革局要加强提升业务监管人员的能力水平教育和培训,提高专业技能,定期组织对分布式光伏项目的安全检查,重点检查项目的施工方案、现场安全管理、特种作业人员及劳动防护用品的配备、施工质量等方面是否符合安全要求,对发现的问题及时督促整改。
大化瑶族自治县“3·24”事故调查组
2025年7月23日
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